“外来中药” 银杏制剂

来源：健康中国人网　发布时间：2015-03-20

　　银杏（Ginkgo biloba），落叶乔木，又名白果。银杏最早出现于约2.7亿年前的二叠纪，曾经各大洲广泛分布，在白垩纪后期被子植物迅速崛起后衰落，而250多万年前第四纪冰河时期令银杏面临绝灭危机，中国南部因地理位置适合和气候温和，银杏得以在那里保存下来。银杏是银杏门唯一现存物种，被称为植物界的“活化石”。银杏现广泛种植于全世界，银杏叶制剂是国际上最大宗植物药之一。

　　【中医历史上只用白果】
　　按李时珍《本草纲目》记录，白果直到宋代时才开始用入药，到明代才多起来，“近时方药亦时用之。其气薄味浓，性涩而收，色白属金。故能入肺经，益肺气，定喘嗽，缩小便。生捣能浣油腻，则其去痰浊之功，可类推矣。其花夜开，人不得见，盖阴毒之物，故又能杀虫消毒。”
　　这个意思是白果色白，在五行-五色-五脏关系中，白对金，而肺又属金，所以中医认为白果可益肺、镇咳；还有一种可能，中医用蔷薇科杏仁、桃仁镇咳，现代科学化学分析证实含氰苷，用量合适可镇咳；而以前中医或以为白果跟杏仁、桃仁类似，也就能镇咳，现代分析证实白果并不含氰苷；不过那些组方一般有多种“镇咳”成分，白果也相安无事的滥竽充数几百年。
　　《本草》收录白果：【气味】甘、苦，平，涩，无毒；却又明确指出其毒性：“《三元延寿书》言：白果食满千个者死。又云：昔有饥者，同以白果代饭食饱，次日皆死也。”白果含银杏毒素（ginkgotoxin），服用过量中毒，可出现发烧、呕吐、腹泻、惊厥、抽搐、肢体强直、皮肤青紫、瞳孔散大、脉弱而乱，甚者昏迷不醒。食用白果应按规定加工处理并且不要过量。
　　【源自欧洲的银杏叶制剂】
　　在国外，以银杏叶提取物制成的银杏制剂是最热门、大宗的植物药。上世纪60年代起，一些研究指银杏叶主要活性成份黄酮类化合物有扩血管作用，可用于辅助治疗心脑血管疾病。银杏黄叶的总黄酮甙含量可达24-26%。银杏叶所含银杏酸有毒，银杏叶提取物就是要提取可能有效的银杏黄酮苷、萜类内酯，而尽可以减少有毒银杏酸成分含量。
　　德国威玛舒培博士药厂（Dr. Willmar Schwabe）在上世纪60年代最早研制银杏制品Tebonin，其制定的银杏叶提取物（EGb761）标准被采纳为欧美药典标准，现拥有“金纳多”片剂、滴剂、注射液制剂。据统计， 威玛舒培博士药厂银杏提取物制剂2009年全球的年销售额达到20亿美元左右。[1 ]在中国市场，威玛舒培博士药厂主要授权台湾加工厂生产，在国内以“金纳多”系列产品销售，似乎其“金纳多注射液”也只有在中国用。
　　银杏叶制剂是现代植物药中最成功的例子，2009 年全球市场规模超过80 亿美元; 中国市场上的银杏叶制剂产值在2011年也达到63亿人民币。中医籍典没有记录以银杏叶入药的，现在国内这些银杏叶制剂，不是翻故纸堆得到的老方子，而实际是向欧洲植物药学习或仿制的。
　　银杏叶制剂也被制成注射剂，象舒血宁就是内科最常用注射剂之一，“有154种的疾病在使用，其中近51.59%的疾病超出了说明书适应症范围，超适应症使用发生费用12亿多元”，是最被滥用的一种中药注射剂。2015年2月，北京食药监责令华润三九核心产品舒血宁注射液停产停销。详见下一篇《华润三九“舒血宁”休克，原因【尚不明确】》
　　【银杏叶制剂“适应症”】
　　全球各种银杏制剂传统用途清单很长，MedlinePlus上的Ginkgo综述就收集了很多：改善阿尔茨海默氏病、老人脑缺血性条件引起的记忆力减退，头痛，耳鸣，眼花，注意力不集中，情绪障碍和听力障碍；循环障碍引起的间歇性跛行症、雷诺氏综合征；莱姆病相关思维障碍和抑郁症；改善性功能。银杏也被尝试用于眼睛问题，包括青光眼，糖尿病性眼病，与年龄相关的黄斑变性。[2 ]只是这些用途很多是没什么依据，更缺乏临床双盲验证。美国、欧盟是不许膳食补充剂、植物药宣称治疗作用的，因此银杏制剂在美国、欧盟只能主张一些辅助作用，而进入中国则厉害多了。
　　Tebonin在德国批准的适应症有：
　　退行性痴呆，血管性痴呆和混合形式二者引起的症状：记忆力衰退，注意力不集中，抑郁情绪，头晕，耳鸣及头痛；降低间歇性跛行，改善无痛步行距离；缺血性或更年期眩晕；缺血性或更年期引起耳鸣的辅助疗法。[3 ]
　　“金纳多”中国版说明书：[5 ]
　　适应症：主要用于脑部、周边和冠状血流循环障碍。急慢性脑机能不全及其后遗症如中风、注意力不集中、记忆力衰退、老年性痴呆。耳部血流及神经障碍如耳呜、眩晕、听力 减退、耳迷路症候群。眼部血流及神经障碍如糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年性黄斑变性、视力模糊、慢性青光眼。末梢循环障碍：各种动脉闭塞症，间歇性跛行症、手脚麻痹冰冷。缺血性心脏疾病：冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗塞。
　　不良反应: 罕见胃肠道不适，头痛，血压降低，过敏反应等。本品注射液应避免与小牛血提取物制剂混合使用。孕妇忌用。
　　中国银杏叶片说明书
　　虽然银杏叶片本质是泊来品，但国产的说明书中适应症、功能主治还是塞进一些中医特色解释：
　　【适应症】稳定性心绞痛,脑梗塞,中风,脑梗死,稳定型心绞痛,冠心病,胸痹
　　【功能主治】 活血化瘀通络，用于瘀血阻络引起的胸痹、心痛、中风、半身不遂、舌强语蹇；冠心病稳定型心绞痛、脑梗塞见上述证候者。[6 ]
　　【被临床证实无效的功能】
　　美国国立卫生院NIH名下专门负责补充及另类疗法的NCCIH （Center for Complementary and Integrative Health ）曾资助了一项银杏制品的临床实验，招募了3000多名75岁及以上志愿者，每天240毫克的银杏制剂，平均约6年的随访。发现银杏在降低中老年人的老年痴呆症和阿尔茨海默氏病的总发病率无效；对减缓认知衰退，降血压，或降低高血压发病率无效。[2 ]
　　虽然有些小型研究显示银杏对增强记忆有不错效果。但由美国国家老龄化研究所(US National Institute on Aging) 资助的一项有超过200名60岁以上健康成年人参与的实验，服用6周银杏制剂，结果没有发现对改善记忆力有帮助。[2 ]
　　【天然银杏果及叶的风险】
　　白果含银杏毒素，服用过量中毒，可出现发烧、呕吐、腹泻、惊厥、抽搐、肢体强直、皮肤青紫、瞳孔散大、脉博微弱，甚者昏迷不醒。食用白果应按规定加工处理并且不要过量。新鲜的种子更是危险的。也不要让孩子吃白果，很可能是不安全的。
　　虽然银杏叶制剂是源自银杏叶，但叶子本身是含银杏酸等有毒物质的，如果迷信天然，检银杏叶熬汤或泡茶，有可能引起中毒。
　　【银杏叶制剂风险】
　　对大多数人，口服规定剂量的银杏叶提取物是比较安全的。有可能会导致一些轻微的副作用，如肠胃不适，头痛，头晕，便秘，心跳加速，和过敏性皮肤反应。[2 ]
　　妊娠期间口服银杏可能是不安全的，可能会导致分娩时早产或额外出血。缺乏哺乳期使用银杏的安全性资料，孕妇或或乳母不要使用银杏。[2 ]
　　因为银杏叶制品有稀释血液、抗凝作用，会增加出血风险；有出血性疾病，或者有计划的手术或牙科手术应谨慎使用；也应避免跟同类药一起服用，比如也有抗凝作用的药物，如华法林（香豆）、阿司匹林、布洛芬等。[2 ]
　　【总结】
　　银杏叶制剂是个典型的现代植物药，提取“有效成分”，减少有害成分；不过仍停留在植物药，而一直未被美国FDA、欧盟EMA接纳成药物(drug)，也说明所声称的疗效没法通过严格临床双盲验证；事实上，由美国NIH-NCCIH资助的临床试验就已证实部分宣称疗效是无效的。